Atenção: se tiver quiser compreender os mecanismos de ação e as características das vacinas para COVID-19, assim como as questões relacionadas aos estudos sobre a eficácia e segurança dessas vacinas durante a gestação, leia o texto todo. Se não tem tempo para a leitura integral do texto e deseja apenas conhecer as recomendações brasileiras sobre uso de vacinas para COVID na gestação, vá direto ao tópico E, no final do texto.
A. GESTANTES SÃO GRUPO DE RISCO PARA COVID?
Gestantes são consideradas grupo de risco para COVID-19 por três motivos:
- Apresentam risco maior de contrair a infecção. De acordo com dados do Centro de Controle de Doenças (CDC), 1/4 de mulheres em idade reprodutiva (ou seja, 15-49 anos) hospitalizadas com COVID-19, entre 01/03 a 22/08/2020, estavam grávidas.
- Uma vez infectadas, apresentam risco maior de complicações. Segundo dados do CDC, gestantes infectadas por COVID apresentaram maior probabilidade de evoluir para ventilação mecânica do que mulheres não gestantes.
- Infecção por COVID-19 também apresenta maior risco de complicações obstétricas. Embora o risco de transmissão vertical seja possível, parece ser raro. Mas existem evidências de que as mulheres infectadas com SARS-CoV-2 durante a gravidez têm maior risco de prematuridade.
Alterações físicas, imunológicas e endocrinológicas associadas à gestação normalmente colocam as gestantes e seus fetos em maior risco de complicações graves causadas por doenças infecciosas, o que não é exclusivo do SARS-CoV-2 (3). As vacinas são consideradas a única maneira efetiva de controlar a doença. (Rasmussen SA, Kelley CF, Horton JP, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Vaccines and Pregnancy: What Obstetricians Need to Know. Obstet Gynecol. 2021 Mar 1;137(3):408-414. doi: 10.1097/AOG.0000000000004290. PMID: 33370015; PMCID: PMC7884084).
B. COMO SÃO FEITAS AS VACINAS PARA COVID-19? O QUE É UMA VACINA DE mRNA?
Estrutura da Proteína S do vírus COVID-19 (Wrap, 2020)
O coronavírus utiliza uma proteína densamente glicosilada (spike protein) para entrar na célula do hospedeiro – a proteína S. Esta proteína se apresenta em uma conformação estável, que sofre um rearranjo estrutural substancial após fusão da membrana viral com a membrana na célula do hospedeiro. Este processo é desencadeado quando a subunidade S1 se liga ao sítio receptor na célula do hospedeiro. A proteína S parece ser indispensável para a invasão da célula do hospedeiro pelo coronavírus. Por isso, ela representa um alvo para a neutralização do vírus, mediada por anticorpos. A codificação e a estrutura dessa proteína foram rapidamente caracterizadas, logo após o aparecimento dos primeiros casos, em Wuhan, na China. A proteína S tem sido utilizada como antígeno nas vacinas desenvolvidas desde então. (Wrapp D, Wang N, Corbett KS, Goldsmith JA, Hsieh CL, Abiona O, Graham BS, McLellan JS. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science. 2020 Mar 13;367(6483):1260-1263. doi: 10.1126/science.abb2507. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32075877; PMCID: PMC7164637)
A forma como esse antígeno é produzido e apresentado ao hospedeiro variam conforme o laboratório fabricante da vacina. A maioria das vacinas aprovadas anteriormente funciona introduzindo um antígeno no corpo para produzir uma resposta imune. O antígeno pode ser um agente infeccioso que foi inativado ou uma proteína purificada do agente infeccioso.
Vacina ChAdOx1 nCoV-19 da Oxford-AstraZêneca
A CORONAVAC, produzida pelo laboratório chinês Sinovac, em parceria com o Instituto Butantan, a vacina foi desenvolvida a partir de fragmentos do coronavírus inativados. Quando o sistema imunológico entra em contato com essas partes, ele desenvolve anticorpos específicos. Além dessa plataforma, a vacina Sputnik V, o modelo da Johnson & Johnson e o imunizante de Oxford, criado em parceria com a farmacêutica AstraZeneca, adotam um vetor viral não replicante para promover a imunidade. O vetor viral da vacina Oxford-AstraZêneca, a vacina ChAdOx1 nCoV-19, utiliza um adenovírus encontrado em chimpanzés e que não causa reação em humanos. https://canaltech.com.br/saude/vacinas-de-mrna-contra-covid-o-que-sao-e-por-que-vao-revolucionar-a-ciencia-174922/
Vacina contra a COVID-19 foca nas espículas do coronavírus (Imagem: Reprodução/ Fernando Zhiminaicela/ Pixabay )
“Em contrapartida, as vacinas COVID-19 baseadas em mRNA, tecnologia utilizada por algumas das vacinas já aprovadas nos EUA (Pfizer–BioNTech, Moderna) funcionam carregando as informações genéticas necessárias para a síntese da espícula, ou coroa (spike protein) do SARSCoV-2, proteína encontrada na superfície do vírus. Uma vez que a vacina é injetada em células musculares, fabricam a proteína spike, que é reconhecida pelo sistema imunológico. O mRNA nunca entra no núcleo e, portanto, não é integrado ao DNA; dentro de horas a dias, o mRNA é degradado no citoplasma celular.” (Rasmussen SA, Kelley CF, Horton JP, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Vaccines and Pregnancy: What Obstetricians Need to Know. Obstet Gynecol. 2021 Mar 1;137(3):408-414. doi: 10.1097/AOG.0000000000004290. PMID: 33370015; PMCID: PMC7884084).
É a primeira vez na história que esta tecnologia foi adotada para produzir vacinas. Não existem evidências de que essa tecnologia possa interferir com o código genético do indivíduo vacinado, ou que possa causar qualquer outro tipo de dano.
C. SEGURANÇA E EFICÁCIA DAS VACINAS PARA COVID-19 DURANTE A GESTAÇÃO NÃO SÃO CONHECIDAS
Em 2018, o FDA publicou uma diretriz (Draft Guidance) para orientar a inclusão de gestantes em ensaios clínicos. Ainda em 2018, a Força-Tarefa de Pesquisa Específica para Gestantes e Lactante, um grupo federal criado para assessorar a Secretaria de Saúde e Serviços Humanos, reconheceu que, “a inclusão de gestantes e lactações em ensaios clínicos é essencial, a menos que haja razões científicas convincentes para sua exclusão.
Apesar disso, a eficácia e segurança em gestantes, não foi avaliada para nenhuma das vacinas já aprovadas para uso no Brasil e outros países do mundo.
FDA recomendou, em junho de 2020, que as empresas farmacêuticas realizem estudos de toxicologia do desenvolvimento em reprodução, antes de incluir pessoas grávidas ou pessoas que não estão ativamente evitando a gravidez em seus ensaios. Estes estudos, que normalmente utilizam animais para avaliar os efeitos potenciais de um novo medicamento ou vacina em todo o espectro de reprodução, ainda não foram concluídos para nenhuma das vacinas COVID-19, exceto para a vacina Moderna, que apresentou resultados à FDA em 4 de dezembro de 2020. (Rassmussem, 2021)
De acordo com um documento informativo do FDA, um estudo combinado de toxicidade reprodutiva perinatal/pós-natal, conduzido pela MODERNA TX, INC., que o mRNA1273 dado antes do acasalamento e durante os períodos de gestação, em ratos do sexo feminino, em dose de 100 μg não teve efeitos na reprodução feminina, desenvolvimento fetal/embrionário ou desenvolvimento pós-natal, exceto para variações esqueléticas comuns, de resolução espontânea após o nascimento. https://www.fda.gov/media/144434/download . Todavia, este estudo ainda não foi publicado.
A Pfizer informou, em 14 de novembro de 2020, que 23 gestantes foram inadvertidamente vacinadas durante o ensaio clínico (12 no grupo vacina e 11 no grupo placebo). A Moderna informou, em 02 de dezembro de 2020, que 13 gestantes foram inadvertidamente vacinadas em seu ensaio clínico (6 no grupo vacinal e 7 no grupo placebo. As gestações expostas à vacina ainda estão em andamento, e não há qualquer informação a respeito de possíveis efeitos adversos para o feto.
Vacinas para Covid-19, aprovadas ou em fase de estudos, nos EUA (Rasmussem, 2020)
Assim, muito pouca informação está disponível atualmente sobre segurança e eficácia das vacinas para COVID-19 na gravidez.
Como costuma ocorrer com outras das vacinas, dados sobre as vacinas Pfizer–BioNTech mRNA mostram reactogenicidade em uma proporção significativa de pacientes, com febre, fadiga, dor de cabeça, calafrios e dores musculares/articulares. Febre (38°C ou superior) ocorreu em 3,7% dos participantes após a dose 1 e 15,8% após a dose 2 das vacinas Pfizer–BioNTech mRNA, em pessoas de 18 a 55 anos. Recém-nascidos de gestantes com febre no primeiro trimestre de gravidez ter risco aumentado para certos tipos de defeitos congênitos, embora o risco absoluto seja pequeno. O uso de antitérmicos parecem diminuir este risco. Estudos recentes mostram uma possível associação de paracetamol com distúrbios do espectro autista e déficit de atenção e hiperatividade. Além disso, existem antitérmicos podem diminuir o efeito imunogênico da vacina. Por isso, o uso profilático de antitérmicos não está recomendado.
D. QUAIS SÃO AS RECOMENDAÇÕES DAS PRINCIPAIS ORGANIZAÇÕES NOS EUA?
Nos EUA, o Center for Disease Control (CDC), o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Society of Maternal and Fetal Medicine (SMFM) publicaram diretrizes sobre a vacinação de gestantes. As recomendações são de certa forma semelhantes. (Se tiver tempo, vale a pena dar uma olhada!)
- Recomendação CDC. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fvaccines%2Fcovid-19%2Finfo-by-product%2Fpfizer%2Fclinical-considerations.html
- Recomendação SMFM. https://s3.amazonaws.com/cdn.smfm.org/media/2591/SMFM_Vaccine_Statement_12-1-20_(final).pdf
- Recomendação ACOG. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/12/vaccinating-pregnant-and-lactating-patients-against-covid-19
A título de ilustração, veja o que a Sociedade de Medicina Materna e Fetal conclui sobre o assunto:
“Em geral, a SMFM recomenda fortemente que as gestantes tenham acesso às vacinas COVID-19 em todas as fases de futuras campanhas de vacinação, e que ela e seu profissional de saúde se envolvam de forma compartilhada na tomada de decisão. O aconselhamento deve levar em conta os dados disponíveis sobre a segurança da vacina, os riscos para as gestantes da infecção pelo SARS-CoV-2 e o risco individual da mulher de infecção e doenças graves.
À medida que novas informações apareçam, o aconselhamento provavelmente mudará, já que algumas vacinas podem ser mais adequadas para mulheres grávidas. As vacinas mRNA, que provavelmente serão as primeiras vacinas disponíveis, não contêm um vírus vivo, mas induzem a resposta imune humoral e celular através do uso de mRNA viral. Os profissionais de saúde também devem aconselhar seus pacientes que o risco teórico de dano fetal das vacinas de mRNA é muito baixo.
A SMFM recomenda que a vacina seja oferecida a profissionais de saúde, considerados prioritários para a vacinação, se estiverem grávidas. Um relatório das Academias Nacionais de Ciências, Engenharia e Medicina intitulado Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine recomenda que trabalhadores de alto risco em unidades de saúde ou socorristas devem estar entre os primeiros a receber a vacina. Embora as gestantes não sejam explicitamente contempladas nesta definição, a vacina deve ser oferecida para mulheres grávidas e lactantes elegíveis.
E. QUAIS SÃO AS RECOMENDAÇÕES NO BRASIL?
No Brasil, vale a pena ver a recomendação da FEBRASGO, alinhada com as recomendações das organizações americanas. Veja a recomendação da FEBRASGO, publicada em 18 de janeiro de 2021:
“Com a autorização da ANVISA e revisão de literatura, a Febrasgo recomenda:
- A segurança e eficácia das vacinas não foram avaliadas em gestantes e lactantes, no entanto estudos em animais não demonstraram risco de malformações.
- Para as gestantes e lactantes pertencentes ao grupo de risco, a vacinação poderá ser realizada após avaliação dos riscos e benefícios em decisão compartilhada entre a mulher e seu médico prescritor.
- As gestantes e lactantes devem ser informadas sobre os dados de eficácia e segurança das vacinas conhecidos assim como os dados ainda não disponíveis. A decisão entre o médico e a paciente deve considerar: o nível de potencial contaminação do vírus na comunidade; a potencial eficácia da vacina; o risco e a potencial gravidade da doença materna, incluindo os efeitos no feto e no recém nascido e a segurança da vacina para o binômio materno-fetal.
- O teste de gravidez não deve ser um pré requisito para a administração das vacinas nas mulheres com potencial para engravidar e que se encontram em condições de risco.
- As gestantes e lactantes do grupo de risco que não concordarem em serem vacinadas, devem ser apoiadas em sua decisão e instruídas a manterem medidas de proteção como higiene das mãos, uso de máscaras e distanciamento social.
- Os eventos adversos esperados devem ser monitorados
- As vacinas não são de vírus vivos e têm tecnologia conhecida e usada em outras vacinas que já fazem parte do calendário das gestantes como as vacinas do tétano, coqueluche e influenza.
- Para as mulheres que foram vacinadas inadvertidamente e estavam gestantes no momento da administração da vacina, o profissional deverá tranquilizar a gestante sobre a baixa probabilidade de risco e encaminhar para o acompanhamento pré-natal. A vacinação inadvertida deverá ser notificada no sistema de notificação e-SUS notifica como um “erro de imunização” para fins de controle. [Informe Técnico]”
No dia 03 de fevereiro de 2021, a FEBRASGO publicou um complemento à recomendação anterior, que esclarece o uso da vacina na população DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE GRÁVIDAS.
“De início, é importante considerar que as gestantes, apenas pelo fato de estarem grávidas, não fazem parte do grupo de risco. Por esta razão, não se deve vaciná-las com base única pela gravidez em si. No presente momento, pelo cronograma vacinal definido pelas autoridades sanitárias brasileiras, são considerados grupo de risco para COVID-19 os profissionais de saúde e indígenas.
Pelas razões expostas, a Febrasgo esclarece que puérperas e lactantes podem tomar a vacina com segurança se forem convocadas para tanto. As gestantes, por seu turno, devem ser avaliadas sobre o risco de exposição e contágio, quando então, a decisão de vacinar ou não deve ser compartilhada entre o médico e a própria gestante com base no risco apurado. Cabe, neste momento, esclarecer que as vacinas disponíveis são categoria B e que nos estudos realizados em animais não foram observados eventos teratogênicos. Deve ser informado também que os estudos que embasaram a aprovação das vacinas atualmente disponíveis em nosso país não foram incluídas gestantes, motivo pelo qual não se tem informações definitivas sobre os seus reais efeitos nesta situação específica”.
